最近，出席健保署舉辦的一場健保民調發表會，有機會閱讀歷年健保民調資料，看到兩個下降現象：第一，掛號費開始不增反降；第二，治療效果滿意度微微下降。這兩個下降現象到底是真還是假？是吉還是凶？有什麼啟示呢？
就醫療經濟學而言，掛號費具有非常特殊的意義。當全民健保時代來臨，病人就醫時面臨的不再是總醫療費用多少（或醫療市場價格），而是掛號費與部分負擔等自掏腰包金額。由於部分負擔高低由健保署統一規定，個別醫療院所最能操作的空間，原則上只剩掛號費。
廣義而言，掛號費應該是醫療費用的一部分，但是根據衛生福利部的說法：掛號費雖然是醫療院所的行政費用，卻不屬於醫療費用。
這樣弔詭的解釋，必須追溯到公勞保時代，醫療院所希望以掛號費做為調節機制，可以「補貼收入」，也可以「以價制量」，當時的衛生署（現升格為衛福部）並未反對，而實施至今，掛號費仍由個別醫療院所自行訂定，且全民健康保險法也規定在不給付範圍內。
不論「補貼收入」或「以價制量」，調高掛號費都是必然的結果，但為什麼現在至少已經連續3年醫療院所的平均掛號費不升反降？這是真的嗎？
降掛號費 怕病人流失
猶記得健保剛剛開辦，為了落實分級醫療制度，規定未經轉診之門診部分負擔由診所的50元增加為醫學中心的210元，但大醫院因為擔心病人流失，於是積極爭取調降，當時的健保局也從善如流，不久便將區域醫院及醫學中心的部分負擔減為100元。
所以，掛號費調降是不是代表現在台灣醫療市場競爭很激烈呢？但願這不是事實，因為大家還在討論醫療五大皆空，怎麼可能出現激烈競爭？
事實上，五大皆空是大醫院心聲，原因是招不到足夠的專科住院醫師，特別是兩、三年前剛實施一般醫學訓練的時候，直接進入專科住院醫師訓練的醫學畢業生幾乎減半。但現在許多醫院已經恢復先前的招收水準。
基層醫師 競爭更激烈
重要的是，一旦完成訓練，大多數住院醫師就必須離開醫院，到基層醫療院所服務，於是基層醫師不斷增加，而且競爭愈來愈激烈。以西醫為例，每萬人口診所醫師人數從2000年4.9名增加為2010年的6.2名，十年之間成長27%，而平均每名診所醫師的健保申報件數則下降14%，唯申報總點數因支付標準提高的關係而沒有明顯變化。
事實上，部分專科醫師的情況更嚴峻。例如，同一期間兒科專科診所醫師成長60%，申報件數降幅高達28%，申報點數亦下降13%。因此，我們不難瞭解為何健保民調顯示：最近三年西醫基層掛號費大約下降一成，甚至某些競爭特別激烈的市區，有診所開始以免收掛號費為策略。
基本上，我相信台灣的醫療品質仍不斷進步，所以對於治療效果滿意度為什麼會出現微微下降的現象，還真不解？原因之一，或許是抽樣誤差所致，因為健保民調資料雖然長達6年，但降幅並不大。
另一方面，微微下降的現象也可能是真的。例如當天會場上有人質疑，是否與健保署多次調降藥價有關。醫療院所常常在藥價調降之後，為了爭取更高藥價差，讓患者更換不同品牌的藥品，而許多病人，特別是慢性病患者因長期使用固定藥品，對品牌更換既敏感，又不易適應。
藥價黑洞 患者受波及
藥價差一直是爭議性議題，有人認為是自由市場下個別醫療院所的合理利潤，有人則稱之為藥價黑洞，認為是不當收入，健保署不應當冤大頭。根據兩年前的估計，藥價差大約25%。對醫療院所為了藥價差而更換患者用藥的後遺症，未來應列為藥品支出上限協商項目。
另外一個可能解釋是，有些醫師會告訴病人，「健保的藥不好，自費的藥才好」，造成病人誤判治療效果。根據健保民調，「健保使用的藥品不好」，是對醫院診所不滿意度的重要原因。換句話說，告訴病人「健保的藥不好」，可能是傷敵一千，自損八百的策略；健保倒了，窮人就醫難，醫界不可能不受影響！
俗話說：「看一個影子，生一個兒子」。我看到兩個下降現象，說了上面一堆話，以為見微知危。但願只是杞人憂天，不過民調而已。
（本文作者江東亮，為台大健康政策與管理研究所教授）
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